En pacientes de muy escasos recursos; que hacer?

Presentamos un caso clínico práctico debido a que lo han solicitado; seguimiento cada 5to día

SENSIBILIDAD

Prueba de Neurofilamento

Prueba del Neurofilamento; Total:10 puntos;se anotan solo los negativos

Exploración de reflejos ( AQUILEO Y ROTULIANO)

Apesar que explora patologías ciáticas, pero explica los 2 principales reflejos de un paciente diabético.

Exploración de Pulsos del diabético ( Pedio y Tibial posterior)

Explicación excelente por parte de este médico.

La Clasificación de la Universidad de Texas nos ayuda a dar un pronóstico para la cicatrización de la herida.

No se necesita tener una especialidad para realizar una debridación quirúrgica del pie; SOLO conocimientos y experiencia en su anatomía y buen técnica de asepsia y antisépsia; ni esperar al cirujano que lo realize, ni tampoco al vascular; es un trabajo multidisciplinario; así que lo PODEMOS HACER; INTENTELO; debido a que pudiera ser una urgencia médica y evitar el choque séptico.

VIPS

Vascular :

a) buscar pulsos pedio y tibial posterior.

b) Índice tobillo-brazo ( presión sistólica del pie / la presión sistólica del brazo) y realización de USG doppler.

c) buscar signos de Isquemia: Frío, pálidez, pérdida del vello, dolor al elevar.

Infección : Valorar antiséptico tópico o tratamiento sistémicos. Cuando existe está; la úlcera persiste del mismo tamaño o aumenta ( No disminuye) .Al igual si observamos un téjido de granulación excesivo "Mamelonado" "gordo o friable". Si hay aumento del exudado; lo último será que este purulento, enrojecimiento y fétido. y los signos clásicos: Calor, Dolor, Rubor y Tumor.

Presión

Surgical Debridment ( Debridamiento)

Paciente: BLB Edad: 61 años PA: Úlcera de 30 días de evolución.

Acude a valoración el día: 08 de noviembre del 2010.

Antecedentes: Diabético de hace 22 años Desde su Diagnóstico en Tx con HGO ( Bi-Eglucon M 500+5mg)

Escolaridad: primaria incompleta Ocupación: Vendedor de Refrescos Paciente de escasos recursos.

Toxicomanias: + Alcoholismo de más de 40 años; 15 cervezas diarias; hace 8 meses que lo suspendió.

Hermano (1) diabético; vivo. Tias paternas (2) diabéticas; ya fallecieron.

Padres muertos: sin haber padecido diabetes Institución de Salud de México (Derecho-habiente): Ninguna

Insulinoterapia: hace 15 años Duración: 30 días Motivo de aplicación: Hiperglucemia sostenida

No. de Consultas Médicas anuales; para el control de la diabetes: 2-3 por año y en ocasiones 1 vez al año.

Úlceras Previas: Ninguna

Sintomas Neuropáticos Positivos: Desde hace 15 años; refiere Pinchazos "Agujas en los pies" y calambres".

Síntomas Neuropáticos Negativos: Hace 2-3 años con insensibilidad

SV actuales:

TA: 166/78 Glucosa: 85mg/dl FC: 86 FR: 21 SPO2:98%

Perfusión: ausentes con datos de Arteriopatía Prueba de vibración c-Diapasón 128HZ: NULA

Prueba de Neurofilamento: 10 puntos Negativos/ 10.

LABORATORIOS

recabar resultados del cultivo: Staphylococus aureus coagulasa positivo. Colesterol:251mg/dl HDL:42mg/dl

Cr: 1.7mg/dl BUN: 16mg/dl Urea: 34.2mg/dl Ac. Urico: 6.3mg/dl

A decir de Evolución en 7-10 días: ameritará Rx. y/o USG vascular; por el momento esperar para optimizar recursos en este paciente.

Aspecto: Necrótico y Negruzo Extensión: 3x2 cms Profundidad: 2cms Cantidad de Exudado: escaso Calidad del Exudado: Purulento Gangrenoso

Tejido Esfacelado o Necrótico: 75% Tejido Granulatorio: Ninguno Edema: ++++ Dolor: 2-3 Piel circundante: Eritematosa a macerada.

Conclusión:Úlcera grado IV TEXAS 2 Clasif. B

PEDIS:

Perfusión: alterada ( pulsos bilaterales pedios y tibial posterior muy disminuidos y/o ausentes)

Extensión:5 cms po. debridación

Daño Profundo: subcutáneo y fascia del tendón

Infección: +++

Sensibilidad: Nula al Neurofilamento y al Diapasón ( Bilateral)

WAGNER: 4

Posteriormente Irrigación del tejido con sol. fisiológica estéril

Aplicación de antisépticos: Isodine + Mycrodacin + Argentafyl ( No daña el tejido; para nada; y los 3 a un precio muy accesible total aprox. $300); Usandolo 2-3 veces al día ( Mycrocin + Argentafyl)

Miel stéril aprox. $60 ( 1/2 litro) Triple esquema empírico de antibióticos IV ( que cubran S. aureus, Pseudomonas y Anaerobios) Vasodilatadores G. I $85 Fibrinolíticos $105 Hemorroilógicos G. I $100

Antiinflamatorios y Diuréticos G.I $120 Curaciones 2 x dia y debridaciones quirúrgicas mínimas.

una úlcera grado IV; nunca con debridamiento autolítico, ni apósitos bioactivos; pongo en duda el grado III; la mayoría de las úlceras están infectadas y en mi opinión Personal "todas deberían considerarse con riesgo de infección" por no tener nuestra barrera que es la piel; pero cuando hay una escara puede permanecer ahí por meses, pero cuando la retiramos; se desproteje, el ambiente contamina y más aún dentro de un hospital; lo que se contaminará demasiado rápida.

puesto que se recomienda usarlo en úlceras grado I,II y III sin infección, con téjido esfacelado o necrótico con menos del 30% y úlceras con exudado escaso después de 24hrs post. al debridamiento quirúrgico.

El Hidrogel ( Autolítico) dejar por 72hrs si no hay infección y si está infectada o con riesgo de infección del cambio debe ser diario.

o los Hidrocoloides ( Carboximetil-celulosa, gelatina y pectina) con tiempo máximo de uso de 5 días; pero NUNCA usarlo en úlceras infectadas o con riesgo de infección. Produce un mal olor en la herida es es normal ( PERO CONFUNDE) Y nos dicen que debemos de enseñarle al paciente a que identifique pequeñas entradas o signos de infección para que nos consulten oportunamente.

Si muchos médicos ni siquieran identifican si la herida está infectada, porque muchas veces la curación la realiza el personal de enfermería y ahora el paciente podrá identificarlo ??

Además en ocasiones no perciben el incipiente olor fétido incial "Fetidez suave", y la mayoría lo percibecuando ya la fétidez es mayor.

TICS: lo más indicativo de infección es que la úlcera aumenta de tamaño o no disminuye.

Foto del día 09-11-2010 herida superinfectada

Continuamos: Danzen tab. 10mg, Gapridol tab 600mg; Sies cap. 200mg; Persantin grageas 75mg; Aspirina protect. comprimidos 100mg. Vasofyl tab 400mg; Inmunizel subcutánea 1U ( inició el día Miercoles), Doble esquema de antibiótico endovenosos, Mycrodacin + Argentafyl + Miel 2 veces al día. Humalog Mix 75/25: 20 ui predesayuno y 15UI precena, DTX 3 x turno.

Estancia hospitalización: 7 días. Tuvimos que realizar una segunda debridación MÁS amplia por la formación de un absceso.

El día domingo 14-11-2010 se aplicó la segunda dosis de Inmunizel intralesional "Infiltrativo". continuaremos la aplicación de Immunizel cada 3er día; debido al intenso proceso infeccioso.

Estamos usando apartir del 17-11-10 ULCODERMA UNGUENTO una vez al día por exceso de fibrina